PRZEBARWIENIE NIEJEDNO MA IMIĘ

Przebarwienia są jednym z najczęściej spotykanych defektów, z jakimi kobiety przychodzą do gabinetów medycyny estetycznej. Przebarwienia mają skomplikowaną etiologię, dlatego ich leczenie jest bardzo trudne. Wymaga wiedzy, doświadczenia, dysponowania wieloma metodami, które trzeba łączyć, a niejednokrotnie modyfikować w czasie terapii.

Słoneczne jo-jo, czyli skąd się biorą przebarwienia
W skórze człowieka znajdują się komórki barwnikowe (melanocyty), które produkują barwnik (melaninę). To one nadają skórze kolor. Przede wszystkim jednak spełniają funkcję ochronną przed promieniowaniem słonecznym. Jak działa ten proces, najlepiej widać w czasie opalania. Kiedy skóra jest wyeksponowana na słońce organizm produkuje więcej melaniny, żeby barwnik zablokował wnikanie szkodliwego promieniowania w głąb skóry. Warto zaznaczyć przy tej okazji, że nie każde fale emitowane przez słońce są szkodliwe, te najbardziej niekorzystne, przed którymi chronią nas melanocyty, to promieniowanie ultrafioletowe (UV). Tak pożądana przez wielu ludzi opalenizna jest więc w rzeczywistości wytworzonym w toku ewolucji mechanizmem ochronnym. Po jakimś czasie opalona skóra odzyskuje naturalny kolor. Lub… miejscami nie odzyskuje – tworzą się przebarwienia, bo komórki „głupieją”. Można to porównać obrazowo do mechanizmów odpowiedzialnych za tycie i efekt jo-jo po odchudzaniu. Jeśli będziemy jeść bardzo rzadko, ale duże porcje, to wcale nie schudniemy, bo nasz organizm bojąc się zagłodzenia będzie na wszelki wypadek magazynował każdą nadwyżkę. Podobnie z przebarwieniami: komórki skóry, którą narażaliśmy na silną słoneczną ekspozycję, mogą w obawie, że znowu to zrobimy, nie redukować barwnika do normalnego poziomu, mimo iż niebezpieczeństwo już minęło.

Dlaczego leczenie przebarwień jest skomplikowane
Leczenie jest skomplikowane, gdyż w obrębie defektu, który nazywamy przebarwieniami, występuje bardzo wiele kombinacji różnych czynników:
– Różne są przyczyny powstawania przebarwień. Oprócz słońca (czynnik zewnątrzpochodny), wpływ na przebarwienia mają podrażnienia skóry czy zaburzenia hormonalne (czynnik wewnątrzpochodny), najczęściej w wydzielaniu hormonów tarczycy i hormonów płciowych żeńskich. Dużym czynnikiem ryzyka jest – o czym kobiety często zapominają – przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych. Podłoże hormonalne jest przyczyną najtrudniejszych do leczenia przebarwień, zwanych melazmą. Przebarwienia powstają też wskutek urazów i stanów zapalnych. Te na ogół schodzą same, po kilku miesiącach, ale nie zawsze. Często przebarwienia są efektem zabiegów kosmetycznych, niejednokrotnie takich, które miały przebarwienia usunąć, a tymczasem tylko przysporzyły nowych.
– Przebarwienia mogą umiejscowić się na różnej głębokości: w naskórku, skórze właściwej lub tu i tu.
– Dużej części przebarwień hormonalnych towarzyszą zmiany naczyniowe. Najczęściej powikłanie to występuje przy melazmie.
– Trudno wyeliminować wszystkie czynniki mające wpływ na powstawanie przebarwień.
Czynników i możliwości kombinacji jest tak wiele, że kluczowa staje się diagnostyka. Błędy popełnione na tym etapie skutkują nieefektywnością zabiegów albo pogorszeniem stanu. Żeby usuwać przebarwienia skutecznie, trzeba mieć otwartą głowę i różnorodny sprzęt, ja do leczenia używam aż sześciu różnych urządzeń, w tym pięciu laserów. A czasami dołączam jeszcze terapię farmakologiczna.

Dodatkowo usuwanie przebarwień komplikuje fakt, że trzeba je usuwać tak, żeby uzyskać kolor taki sam, jak kolor skóry obok. Nie można usunąć całego barwnika, bo powstanie odbarwienie, co się niestety czasem zdarza.

Najczęstsze rodzaje przebarwień i sposoby ich usuwania
Najczęstsze rodzaje zmian barwnikowych to:
– piegi
– melazma (ostuda)
– plamy soczewicowate
– przebarwienia pourazowe
– plamy typu cafe au lauit
– znamiona typu OTA
Stosunkowo dobrze radzi sobie medycyna estetyczna z piegami i plamami soczewicowatymi. Pierwsze powstają w naskórku, a więc płytko i z reguły można się ich pozbyć w trakcie jednego lub dwóch zabiegów. Dobrze się sprawdza laser Q-Switch, taki jak do usuwania tatuaży, ale oczywiście pracujący w innym trybie. Drugie, zwane też plamami starczymi, powstają na dłoniach, twarzy lub dekolcie, najczęściej po pięćdziesiątym roku życia, jako efekt wieloletniego oddziaływania promieniowania słonecznego. Na ogół dwa, trzy zabiegi wystarczają, aby je zlikwidować. Można na nie działać laserem bromkowo-miedziowym albo laserem Q-Switch, czasem IPL. Można też użyć lasera frakcyjnego ablacyjnego, szczególnie na dłoniach, i szczególnie jeśli skóra na nich jest nie tylko przebarwiona, ale i ścieńczała. I jest to właściwie jedyny typ przebarwień, gdzie można zastosować laser frakcyjny. Najlepiej jednak w połączeniu z Q-Switch, bo sam laser frakcyjny przez to, że skórę dziurkuje wybiórczo co około 1mm , nie jest w stanie całkowicie usunąć przebarwienia, bo nie trafi w całe przebarwienie.
Przebarwienia pourazowe i pozapalne mogą powstawać np. po zabiegach kosmetycznych lub estetycznych. Na ogół schodzą same po kilku miesiącach. Jeśli ktoś nie chce tyle czekać albo nie schodzą, wtedy można zastosować laser Q-Switch lub bromkowo-miedziowy, czasami IPL. Jeśli są płytko, można dodatkowo używać kremu na przebarwienia.
Najtrudniejsza do usunięcia jest melazma, bo ma złożoną etiologię, między innymi podłoże hormonalne, a dodatkowo często współwystępuje ze zmianami naczyniowymi, które wpływają na stymulację komórek barwnikowych. Trzeba oczywiście pamiętać, że także tutaj słońce odgrywa istotną rolę, często nawet niewielka ekspozycja na słońce powoduje powstanie lub nasielenie zmian (tak się nie dzieje w przypadku innych przebarwień, np. plam soczewicowatych czy piegów). Melazma przyjmuje postać dużych, ciemnych plam na twarzy i na czole, czasem o wyglądzie motyla lub kontynentów. Często pojawia się u kobiet w ciąży. Leczenie melazmy wymaga cierpliwości, trwa wiele miesięcy. Niestety, to właśnie ona bywa źle zdiagnozowana lub źle prowadzona i przyczynia się do frustracji wielu kobiet, które nawet makijażem nie są w stanie zatuszować zmian na twarzy. Do leczenia melazmy wykorzystuję laser bromkowo-miedziowy, a dokładnie jego zielone światło, chyba że jest to melazma z powikłaniami naczyniowym. Wtedy używam też żółtego światła lasera bromkowo-miedziowego. Żółte światło niweluje naczynka krwionośne i hamuje wydzielanie przez ściany naczyń czynników stymulujących melanocyty do produkcji barwnika. Laser bromkowo-miedziowy przez to, że łączy bardzo selektywne żółte i zielone światło, jest jedynym narzędziem, które ma szanse uporać się z melazmami naczyniowymi. Skuteczność leczenia szacuję na 75-80%, co jest bardzo wysokim wskaźnikiem. Do leczenia melazmy włączam też laser Q-Switch. Samodzielnie, aczkolwiek umiejętnie i ostrożnie, można go używać jedynie na melazmę bez naczynek. Jako element dodatkowy, zwiększający skuteczność leczenia, zalecam domową terapię farmakologiczną.
Laser Q-Switch dobry jest też na plamy typu kawa z mlekiem (cafe au lait), lekko brązowe, często obecne od urodzenia. Na ogół wystarczają trzy zabiegi, ale po kilku latach plamy z reguły wracają. Trudno jest całkowicie usunąć znamiona typu OTA, gdyż są one bardzo głębokie, aczkolwiek można uzyskać bardzo duże ich wyblednięcie. Te znamiona wywołują efekt „brudnej twarzy”. Warto w tym miejscu napisać, że znamion barwnikowych nie usuwa się laseroterapią, gdyż nie są one przebarwieniami. Stosuje się tu metody chirurgiczne.

Zasady leczenie przebarwień
Najczęściej popełniane błędy w leczeniu przebarwień (poza brakiem lub złą diagnozą) to nietrafne dobranie narzędzi do problemu i złe dobranie parametrów urządzeń czy preparatów (za słabe lub za mocne, albo nie mające szans zadziałać w ogóle). Na przykład próba usunięcia przebarwień w skórze właściwej za pomocą mikrodermabrazji nie ma szans powodzenia, bo zabieg działa tylko na naskórek. W leczeniu przebarwień stosuje się metody selektywne i nieselektywne. Te pierwsze niszczą przebarwienia prawie nie uszkadzając tkanek sąsiednich, te drugie niszczą wszystko.
Metody nieselektywne:
– IPL. Statystycznie jest najczęściej wykorzystywany w gabinetach. Tymczasem jest i zbyt nieselektywny, a przez to często zbyt słaby, by być skutecznym. Nadaje się dobrze, ze względu na dużą końcówkę roboczą, jako urządzenie wspomagające przy zabiegach laserem Q-Switch, ale nigdy nie powinien być urządzeniem pierwszego wyboru. Ewentualnie w płytkich przebarwieniach.
– Laser frakcyjny. Często niestety stosowany w gabinetach. I często zamiast pomagać, szkodzi. Należy pamiętać, że laser frakcyjny „dziurkuje” skórę co około 1 milimetr, nie ma więc możliwości całkowitego usunięcia przebarwienia. Co gorsza jest silny i nieselektywny, co oznacza, że często „podrażnia” komórki skóry i w efekcie wywołać nowe przebarwienia. Dlatego przez krótki czas po zabiegu jest poprawa, ale po kilku tygodniach przebarwienie wraca, czasami ciemniejsze i na większej powierzchni.
– Pilingi chemiczne. Najpopularniejszy z nich piling TCA jest bardzo silny i nieselektywny, skóra po nim długo się goi i często powoduje białe odbarwienia lub przebarwienia pourazowe.
– Mikrodermabrazja. Teoretycznie może być skuteczna w przypadku przebarwień naskórkowych. Ale osobiście zdecydowanie odradzam ten zabieg na przebarwienia, gdyż częściej przynosi więcej szkody (nasilenie przebarwień) niż rozjaśnienie
– Kremy wybielające. Ich naturalnym ograniczeniem jest głębokość działania. Mogą hamować przebarwienia jedynie w przypadku najpłytszych zmian naskórkowych. Trzeba je traktować raczej jako terapię wspomagającą.
– Cosmelan. Ten piling enzymatyczny składa się z dwóch części: nieselektywnej odbarwiająco-złuszczającej kuracji gabinetowej i bardziej selektywnej kuracji domowej. O ile uzyskujemy efekt rozjaśnienia, to bardzo często po zaprzestaniu stosowania problem powraca przy pierwszym kontakcie ze słońcem.

Metody selektywne to zabiegi laserowe. Ale odpowiednimi technologicznie laserami. Jak wcześniej wspomniałem, nie zalicza się do tych metod laser frakcyjny. W ramach laserów selektywnych są oczywiście lasery lepsze i gorsze, ale nie mam intencji opisywania konkretnych modeli sprzętu, bo to jest już bardziej wiedza dla profesjonalistów.
– Laser bromkowo-miedziowy. Urządzeniami, które najskuteczniej radzą sobie z przebarwieniami są lasery działające w zakresie światła zielonego, a dodatkowo im krótszą długość fali zielonej laser emituje tym lepiej. To ono jest najbardziej selektywnie pochłaniane przez komórki barwnikowe (które nagrzewają się i ulegają uszkodzeniu) przy jednoczesnym niewielkim pochłanianiu, a więc wpływie na inne tkanki. Do takich laserów należy laser bromkowo-miedziowy, który emituje światło zielone o krótkiej fali (711nm), a dodatkowo emituje też światło żółte, pochłaniane bardzo selektywnie przez kolor czerwony (naczynka), co ma duże znaczenie w przypadku melazmy typu naczyniowego. Ważne jest też, że laser bromkowo miedziowy może emitować oba rodzaj światła w tym samym czasie i w jednym impulsie, przez co nie tylko zabieg jest krótszy, ale i skuteczniejszy. Zła wiadomość dla kobiet z melazmą z tego typu powikłaniami jest taka, że laserów bromkowo-miedziowych jest w Polsce bardzo mało. Są dla gabinetów nieopłacalne. Koszt ich zakupu oraz eksploatacji jest bardzo wysoki, zajmują dużo miejsca w gabinecie i wymagają ogromnej wiedzy lekarza obsługującego urządzenie. Inaczej albo nie działają, albo można nim wyrządzić krzywdę skórze.

– Laser Q-Switch. Drugim laserem skutecznym w likwidacji przebarwień jest laser Q-Switch, najlepiej neodymowo-yagowy (Nd-YAG). Idealnie jest go łączyć z bromkowo-miedziowym, gdyż każdy z nich ma inny mechanizm działania, głębokość penetracji skóry, i dzięki temu świetnie się uzupełniają. Laser bromkowo-miedziowy działa termicznie na komórki barwnikowe, a laser Q-switch mechanicznie, rozbijając je. Warto pamiętać, że Q-Switch to nazwa typu lasera, w obrębie którego mieszczą się lasery za 5 tys. zł i za 300 tys. zł. Dzieli ich technologiczna przepaść. Różnica w poziomie bezpieczeństwa i skuteczności pomiędzy tymi tańszymi i droższymi laserami jest taka, jakby porównywać możliwość powalenia drzewa czołgiem i maluchem, chociaż oba to pojazdy mechaniczne.
Są też inne lasery z zakresu światła zielonego lub czerwonego/podczerwieni, które można stosować na przebarwienia. Niestety ich skuteczność, szczególnie w przypadku melazmy, jest ograniczona . Na plamy soczewicowate czy piegi mogą być stosowane.

Co z tego wynika dla pacjetnów?
Jak się ma odnaleźć w tak skomplikowanej materii przeciętna posiadaczka lub posiadacz przebarwień? Oto kilka rad.
1. Miejsce. Przebarwień nie usuwamy w gabinetach kosmetycznych!!!
2. Selekcja. Należy się trzymać z dala od metod nieskutecznych i ryzykownych, takich jak IPL, laser frakcyjny, mikrodermabrazja. Szczególnie jeśli przebarwienia dotyczą twarzy. Jeśli przebarwienia są rozległe i głębokie, albo typu melazmy lepiej zapomnieć o pilingach.
2. Sprzęt. Należy omijać gabinety, które leczą takimi metodami, jakie są w nich dostępne, a nie takimi, jakie są najbardziej skuteczne dla danej pacjentki. Najlepiej znaleźć gabinet, który ma kilka urządzeń na przebarwienia, chociaż bardzo dobrej jakości laser Q-Switch, dodatkowo laser bromkowo-miedziowy, i lekarza, który potrafi łączyć metody i zabiegi różnym sprzętem.
3. Eliminacja. Bez eliminacji czynników sprzyjających powstawaniu przebarwień leczenie nie będzie skuteczne. Jeśli przyczyną była antykoncepcja hormonalna, trzeba ją zastąpić inną. W każdym przypadku należy unikać dużej ekspozycji na słońce w czasie terapii i używać kremów z filtrami.
4. Cierpliwość. Trzeba się nastawić na kilkutygodniowe, a nawet wielomiesięcznie leczenie w poważnych przypadkach. Szczególnie usuwanie przebarwień typu melazma to proces długotrwały. Teoretycznie możliwe jest usunięcie przebarwienia jednym, dwoma zabiegami, ale jest to w zasadzie możliwe w przypadku piegów i plam soczewicowatych. Melazma po silnym zabiegu prawie na pewno po miesiącu czy dwóch powróci. Tylko kontrolowane, stopniowe jej usuwanie prowadzi do eliminacji problemu.

Na zakończenie chciałbym powiedzieć, że może się zdarzyć, że z pozoru trudne przebarwienie łatwo zejdzie nieselektywną metodą (np. IPL), a z pozoru łatwe nie chce schodzić. Wszystkie powyżej opisane informacje na temat metod usuwani przebarwień oparte są na swoich doświadczeniach i różnych badaniach, i pokazują statystycznie najczęstszą reakcję na daną metodę terapeutyczną.