Anatomia twarzy

Jeszcze do niedawna w gabinetach medycyny estetycznej nie zastanawiano się zbyt mocno nad anatomią twarzy, ponieważ zabiegi dotyczące tej okolicy były mało inwazyjne i ograniczały się w zasadzie do skóry. Ani pacjent, ani lekarz nie musieli mieć świadomości, jak skomplikowana, mocno unaczyniona i unerwiona jest to okolica. Odkąd jednak zabiegi ingerują w coraz głębsze warstwy twarzy, taka świadomość jest nieodzowna, bo twarz to jeden z najtrudniejszych rejonów ciała, mimo stosunkowo niewielkiej powierzchni.

Kości

Budowa twarzy ma charakter warstwowy, podobnie jak całego ciała. Najgłębiej mamy podbudowę kostną, czyli twarzoczaszkę, w skład której wchodzą między innymi kość szczękowa, kość jarzmowa, żuchwa oraz kość czołowa i sklepienie czaszki.

Wprawdzie ryzyko, że w czasie zabiegów dojdzie do uszkodzenia kości, jest małe, ale można uszkodzić okostną, co objawia się stanem zapalnym. Okostna to błona ochraniająca kości od zewnątrz, bardzo mocno unerwiona, bardzo reaktywna i przy niektórych zabiegach, na przykład HIFU, głębokim podawaniu wypełniaczy czy RF mikroigłowej, łatwo ją podrażnić, co bardzo boli.

Kolejne warstwy to powięzie, więzadła, mięśnie, tłuszcz i skóra, które niejako przeplatają się pomiędzy sobą, łączą i krzyżują. Pomijając skórę, warstwy te mają budowę kanapkową, ale nie są strukturami całkowicie od siebie odseparowanymi. Przenikają się i pozostają ze sobą połączone.

Mięśnie

Główną strukturą twarzy są mięśnie mimiczne. To unikatowa struktura. Normalną funkcją mięśni jest kurczenie się, co ma zapewniać ruch, dzięki któremu możemy zgiąć kolano albo ruszyć palcem. Aby to było możliwe, mięsień musi być przyczepiony do kości w dwóch miejscach, a pomiędzy musi znajdować się staw, czyli zawias.

Mięśnie mimiczne twarzy mają jednak inną funkcję – wyrażają emocje.

Ich niezwykłą cechą jest to, że są przyczepione do kości tylko w jednym miejscu, bo drugi ich koniec jest przyczepiony do skóry. Gdy więc mięsień się kurczy, ciągnie skórę, a nie kość. Żeby to skomplikować jeszcze bardziej – na przykład kąciki ust podnosi nie jeden, lecz kilka mięśni.

Mięśnie te ułożone są warstwami. Niby są oddzielone od siebie i od innych tkanek, takich jak powięzie, tkanka tłuszczowa i tkanka włóknista, czyli kolagen, ale wcale nie są od nich odseparowane. Spróbujmy złapać skórę na policzku palcami. Sama skóra ma 2–3 mm grubości, ale łapiąc policzek czujemy, że ma on około 2 cm grubości. Wydaje się nam, że jest to jedna struktura, a w rzeczywistości chwytamy kilka mięśni, dodatkowo tkankę tłuszczową, powięzie i skórę.

Oczywiście oprócz mięśni mimicznych na twarzy mamy też mięśnie podtrzymujące i uruchamiające takie struktury jak żuchwa czy oczy, a także umożliwiające gryzienie. Łącznie w twarzy mamy kilkadziesiąt mięśni. Dla porównania – na nodze, która ma znacznie większą powierzchnię, jest ich dużo mniej.

Mięśnie są ciągle „pod napięciem” – podłączone do układu nerwowego i cały czas lekko skurczone. Gdy je „odłączymy”, rozkurczają się i rozprostowują skórę, do której są przyczepione. W taki sposób na zmarszczki mimiczne działa na przykład botoks. Ten sam botoks, powodując osłabienie mięśni żwaczy, pozwala uporać się z bruksizmem, czyli zgrzytaniem zębami przez sen.

Tłuszcz

W obrębie twarzy mamy około 15–20 ml tłuszczu. To nie aż tak wiele, a tymczasem pełni on niezwykle ważną rolę w utrzymaniu młodego wyglądu.

Aby sobie uświadomić, jak ważna jest rola tkanki tłuszczowej, warto przyjrzeć się starszym osobom z nadwagą. Na ogół ich twarz wygląda młodziej niż twarz szczupłych rówieśników. Jeszcze wyraźniej widać to na zdjęciach osób z zaawansowanym AIDS. Ta choroba powoduje gwałtowny zanik tkanki tłuszczowej na twarzy, przez co nawet twarz młodego człowieka może wyglądać starzej niż twarz zdrowej osoby w podeszłym wieku. Freddie Mercury, gdy umierał, wyglądał właśnie w ten sposób.

Unerwienie i unaczynienie

Każdy mięsień i każda tkanka są strukturami żywymi, więc muszą być odżywione i unerwione. Do każdej komórki musi dotrzeć tlen, a metabolity muszą zostać z niej usunięte.

Nerwy wychodzą z mózgu i biegną obwodowo do różnych części ciała. Dwa najważniejsze nerwy unerwiające twarz to nerw twarzowy i nerw trójdzielny. Są one bardzo mocno rozgałęzione, tworząc prawie cieniutką pajęczynkę.

Inaczej wygląda sytuacja z tętnicami. Krew tętnicza zasilająca twarz wychodzi z serca i dociera do mózgu tętnicami szyjnymi. To duże naczynia, bo sam mózg, który zużywa około 20 procent tlenu przyswajanego przez organizm, jest bardzo mocno unaczyniony. Tętnice szyjne w okolicach żuchwy się rozgałęziają i dzielą na mniejsze, choć wciąż jeszcze relatywnie duże i ważne naczynia.

Efekt jest taki, że jeśli uszkodzimy tętnicę na przykład w okolicy nosa, możemy odciąć dopływ krwi do struktur położonych powyżej i do różnych elementów wewnątrz twarzy.

Stale podkreślam fakt, że wiele współczesnych zabiegów medycyny estetycznej oddziałuje nie tylko na skórę, ale znacznie głębiej. W tym kontekście niepokojący jest fakt, że wiele kosmetyczek coraz odważniej i chętniej wykonuje zabiegi z tej dziedziny. Kosmetyczki nie znają wystarczająco dobrze anatomii twarzy. Ich wiedza sprowadza się głównie do budowy skóry. To niestety za mało. Dodatkowo, gdy dojdzie do powikłań, często konieczna jest interwencja lekarska i leki na receptę.

Powikłania wynikają często z uszkodzenia struktur twarzy. Najczęściej dochodzi do uszkodzeń naczyń krwionośnych i nerwów. Uszkodzenia naczyń są z reguły mało problematyczne, bo ich efektem jest krwiak, który po paru dniach znika.

Gorzej, gdy dochodzi do zatkania tętnicy, co może spowodować martwicę tkanek. Ale już uszkodzenie nerwu, na przykład igłą podczas iniekcji, może wywołać zaburzenia czucia, dolegliwości bólowe, czyli neuralgię, a czasem również problem z ruchomością. Zaburzenia nie muszą wynikać bezpośrednio z przekłucia nerwu czy naczynka, ale również z ucisku na nie. Jeśli w okolicę podano zbyt wiele preparatu, na przykład kwasu hialuronowego, może on powodować ucisk, zmniejszając przepływ krwi w naczynku lub wpływając na nerw w taki sam sposób, jak sami to robimy, gdy zbyt długo opieramy łokieć o stół i w efekcie doprowadzamy do zaburzeń czucia w małym i części środkowego palca.

Zdjęcia unaczynionej i unerwionej twarzy doskonale pokazują, że nie ma na niej w pełni bezpiecznego miejsca. Wielokrotnie już pisałem o przypadku, który teoretycznie nie miał prawa się zdarzyć, gdy pacjentce uszkodzono naczynie kaniulą, albo o bolesności pod oczami po podaniu kwasu hialuronowego, która utrzymywała się przez kilka tygodni.

Neuralgie są stosunkowo częste i moim zdaniem lekceważone, a dla pacjenta są bardzo uciążliwe, bo bolesne. Co robić w przypadku tego typu uszkodzeń, to temat na oddzielny artykuł.

Kilka zasad, którymi powinni kierować się lekarze w codziennej praktyce

1. Nie wolno zakładać, że jakikolwiek zabieg jest w 100 procentach bezpieczny.

2. Nie wolno zakładać, że jakakolwiek okolica twarzy jest w 100 procentach bezpieczna, jeśli chodzi o zabiegi.

3. Nie wolno zakładać, że jeśli podczas zabiegu wykonanego tysiąc razy nic złego się nie stało, to już nigdy się nie stanie.

4. Nie wolno rutynowo zakładać, że u każdego pacjenta wszystkie nerwy i naczynia krwionośne przebiegają tak samo. Możliwe są anomalie budowy anatomicznej.

5. Zwłaszcza przy zabiegach na tak zwane niebezpieczne okolice warto zachować ostrożność, obserwować, co się dzieje, i słuchać sygnałów od pacjenta.

6. Większość lekarzy standardowo po wkłuciu się igłą aspiruje, czyli delikatnie zaciąga tłoczek, żeby sprawdzić, czy do strzykawki nie wejdzie krew. Jeśli nie, zakładają, że jest bezpiecznie. Nie wolno przyjmować takiego założenia. Naczynia bywają małe. Łatwo wyobrazić sobie sytuację, w której lekarz przebija naczynie i aspiruje na jego granicy. Krew nie zostanie zaciągnięta, ale przy podawaniu preparatu wystarczy drobny ruch ręki albo nieznaczne cofnięcie igły, aby preparat trafił do naczynia i je zablokował.

7. Trzeba znać anatomię twarzy i umieć sobie wyobrazić położenie tego, co się w niej znajduje. Zdarzyło mi się wiele razy, że pielęgniarka nie była w stanie pobrać krwi, bo u pacjenta nie było widać żyły. A mnie się udawało, chociaż pobieram krew rzadziej. W takich sytuacjach wyobrażam sobie, gdzie ta żyła przebiega. A że wiem dokładnie, jaką długością igły dysponuję i kontroluję swoje narzędzia, czyli kąt i głębokość wbicia, trafiam w żyłę bez problemu.

Powiązane artykuły

• Anatomia twarzy
• Asymetria twarzy
• Starzenie twarzy
• Cechy starzejącej się twarzy
• Bruzdy nosowo-wargowe
• Pół milimetra ryzyka

Powyższy materiał ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani indywidualnej rekomendacji terapeutycznej. Każdy przypadek wymaga indywidualnej konsultacji z lekarzem oraz odpowiedniej diagnostyki.